Портал «Опасный груз» - объединение участников рынка опасных веществ и изделий.
Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
Приложение N 2
к Порядку выдачи специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов (п. 6)
_____________________________ в ___________________________________________________________
(регистрационный номер) (указать наименование уполномоченного на выдачу
_____________________________ ___________________________________________________________
(дата регистрации) специального разрешения органа)
дства
З а я в л е н и е
о получении специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
______________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О индивидуального предпринимателя)
просит ________________________________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства
| Тип, марка, модель транспортного средства |
Государственный регистрационный знак транспортного средства |
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)
______________________________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог,
_______________________________________________________________________________________________
по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)*
на срок действия с ____________________________________ по _______________________________________
Местонахождение заявителя ______________________________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
_______________________________________________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон _______________________________________ Факс ___________________________________________
ИНН __________________________________________ ОГРН ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ___________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"________" _______________20____ г. М.П.
____________________
* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.
Приложение к заявлению
1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)
| № п/п | Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза |
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
| Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя | . |
| Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя | |
| Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки | |
| Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз | |
| Места стоянок (указать при необходимости) | |
| Места заправки топливом (указать при необходимости) |
Руководитель _____________________________________________________________________
(Ф.И.О, должность, подпись)
"____" _____________________20___ г. М.П.
