Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
|
Специальное разрешение № _____ на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов |
|
| Наименование и организационно-правовая форма перевозчика | . |
| Местонахождение перевозчика | |
| Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов) | |
| Тип, марка, модель транспортного средства | |
| Государственный регистрационный знак транспортного средства | |
| Срок действия специального разрешения | с _______________ по _____________ |
| Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов* | |
| Адрес и телефон грузоотправителя | |
| Адрес и телефон грузополучателя | |
| Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы | |
| Места стоянок и заправок топливом | |
| Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения | М.П. |
Оборотная сторона специального разрешения
| Особые условия действия специального разрешения | Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов |
| Ограничения | |
* При необходимости к специальному разрешению оформляется приложение с указанием начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктов следования транспортного средства. Приложение оформляется на отдельном листе (листах) с указанием номера специального разрешения, к которому выдано такое приложение и на каждом листе заверяется подписью должностного лица уполномоченного органа и печатью уполномоченного органа, выдавшего специальное разрешение. При этом в графе "маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов" специального разрешения делается запись "согласно приложению на__л.
