Приложения к Порядку выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
Приложение № 1
к Порядку выдачи специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам
транспортного средства,
осуществляющего перевозку
опасных грузов (п. 4)
Образец
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
? ?????????????????? ?
? Специальное разрешение N ? ? ?
? ?????????????????? ?
? на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, ?
? осуществляющего перевозку опасных грузов ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Наименование и организационно- ? ?
?правовая форма перевозчика ? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Место нахождения и телефон ? ?
?перевозчика ? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Класс, номер ООН, наименование и ? ?
?описание перевозимого опасного ? ?
?груза ? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Тип, марка, модель ? ?
?транспортного средства ? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Государственный регистрационный ? ?
?знак автомобиля ? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Государственный регистрационный ? ?
?знак прицепа (полуприцепа) ? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Срок действия специального ? ?
?разрешения ?с __________________ по _______________?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Маршрут перевозки ? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Адрес и телефон грузоотправителя ? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Адрес и телефон грузополучателя ? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Адреса промежуточных пунктов ? ?
?маршрута перевозки и телефоны ? ?
?аварийной службы ? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Места стоянок и заправок топливом? ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Ф.И.О. должностного лица ? ?
?уполномоченного органа и дата ? ?
?выдачи разрешения ? М.П. ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
Оборотная сторона специального разрешения
|
Особые условия действия |
Отметки должностных лиц надзорных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ограничения |
|
|
|
|
Приложение № 2
к Порядку выдачи специального
разрешения на движение
по автомобильным дорогам
транспортного средства,
осуществляющего перевозку
опасных грузов (п. 6)
Образец
_________________________
(регистрационный номер)
В _____________________________________________
(указать наименование уполномоченного органа)
_________________________
(дата регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное
разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
|
Тип, марка, модель |
Государственный |
Государственный |
|
|
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
___________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
___________________________________________________________________________
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))
на срок действия с __________________________ по __________________________
Место нахождения заявителя ________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) __________________ Факс _________________
ИНН ____________________________ ОГРН _____________________________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__" _______________ 20__ г. М.П.
Приложение
к заявлению о получении
специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку
опасных грузов
1. Сведения о перевозимом опасном грузе
|
N |
Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
|
Адрес и телефон грузоотправителя |
|
|
Адрес и телефон грузополучателя |
|
|
Адреса места погрузки и выгрузки |
|
|
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки |
|
|
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в |
|
|
Места стоянок |
|
|
Места заправки топливом |
|
Руководитель ______________________________________________________________
(ФИО, должность, подпись)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.
* * *
