Бланк заявления для получения специального разрешения спецразрешения на перевозку опасных грузов
Приложение № 2
к Порядку выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов (п. 6)
|
|
|
|
|
(регистрационный номер) |
В |
|
|
|
|
(указать наименование уполномоченного органа) |
|
(дата регистрации) |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
|
Тип, марка, модель транспортного средства |
Государственный регистрационный знак автомобиля |
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) |
|
|
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог,
по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))
|
на срок действия с |
|
по |
|
Место нахождения заявителя
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
(индекс, почтовый адрес заявителя)
|
Телефон (с указанием кода города) |
|
Факс |
|
|
ИНН |
|
ОГРН |
|
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель
(должность, Ф.И.О., подпись)
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. М.П. |
Приложение
к заявлению о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
1. Сведения о перевозимом опасном грузе
|
№ |
Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
|
Адрес и телефон грузоотправителя |
|
|
Адрес и телефон грузополучателя |
|
|
Адреса места погрузки и выгрузки |
|
|
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки |
|
|
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз |
|
|
Места стоянок |
|
|
Места заправки топливом (указать при необходимости) |
|
Руководитель
(Ф.И.О, должность, подпись)
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
М.П.
