Ежегодный отчет консультанта по безопасности за 20___ год
Коммерсант, учреждение, предприятие_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Регистрационный номер___________________________________________________________________
Юридический адрес_______________________________________________________________________
Ответственное лицо_______________________________________________________________________
Консультант по безопасности (Ф.И.О., № сертификата)___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Контактная информация (телефон, электронная почта)
_______________________________________________________________________________________
Деятельность связана с перевозкой опасных грузов:
автотранспортом ?
железнодорожным транспортом ?
(нужное пометить)
1. Перевозка опасных грузов
1.1. Перевезены следующие опасные грузы:
|
Автоперевозки |
Железнодорожные перевозки |
||||
|
Класс опасности |
Номер ООН |
Общее количество груза (в тоннах) |
Класс опасности |
Номер ООН |
Общее количество груза (в тоннах) |
|
1 |
|
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
3 |
|
|
|
4.1 |
|
|
4.1 |
|
|
|
4.2 |
|
|
4.2 |
|
|
|
4.3 |
|
|
4.3 |
|
|
|
5.1 |
|
|
5.1 |
|
|
|
5.2 |
|
|
5.2 |
|
|
|
6.1 |
|
|
6.1 |
|
|
|
6.2 |
|
|
6.2 |
|
|
|
7 |
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
9 |
|
|
1.2. В перевозке использовались (указать тип и количество транспортных средств):
|
Тип транспортного средства |
Автоперевозки |
Железнодорожные перевозки |
|
1.2.1. Транспортное средство для перевозки упакованных грузов |
|
|
|
1.2.2. Вагоны для перевозки упакованных грузов |
|
|
|
1.2.3. Контейнеры для перевозки упакованных грузов |
|
|
|
1.2.4. Автоцистерны |
|
|
|
1.2.5. Вагоны-цистерны |
|
|
|
1.2.6. Контейнера-цистерны |
|
|
|
1.2.7. Съемные цистерны |
|
|
|
1.2.8. Портативные цистерны |
|
|
|
1.2.9. Транспортные средства-батареи |
|
|
|
1.2.10. Вагоны-батареи |
|
|
|
1.2.11. Транспортные средства для перевозки навалом/насыпью |
|
|
|
1.2.12. Вагоны для перевозки навалом/насыпью |
|
|
|
1.2.13. Контейнеры для перевозки навалом/насыпью |
|
|
|
1.2.14. Смесительно-зарядные машины (MEMU) |
|
|
1.3. Опасные грузы отправляет / загружает / получает / разгружает:
1.3.1. Сам коммерсант, учреждение, предприятие_______________________________
1.3.2. Следующие коммерсанты, учреждения, предприятия:_______________________
2. Погрузка/разгрузка опасных грузов
2.1. Погружены, либо разгружены следующие опасные грузы:
|
Автоперевозки |
Железнодорожные перевозки |
||||
|
Класс опасности |
Номер ООН |
Общее количество груза (в тоннах) |
Класс опасности |
Номер ООН |
Общее количество груза (в тоннах) |
|
1 |
|
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
3 |
|
|
|
4.1 |
|
|
4.1 |
|
|
|
4.2 |
|
|
4.2 |
|
|
|
4.3 |
|
|
4.3 |
|
|
|
5.1 |
|
|
5.1 |
|
|
|
5.2 |
|
|
5.2 |
|
|
|
6.1 |
|
|
6.1 |
|
|
|
6.2 |
|
|
6.2 |
|
|
|
7 |
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
9 |
|
|
2.2. Загружены (заполнены) либо разгружены (опорожнены) следующие емкости:
|
Тип емкости |
Автоперевозки |
Железнодорожные перевозки |
||
|
погрузка |
разгрузка |
погрузка |
разгрузка |
|
|
2.2.1. Упаковки |
|
|
|
|
|
2.2.2. Сосуды под давлением |
|
|
|
|
|
2.2.3. Контейнера средней грузоподъемности для массовых грузов (КСГМГ) |
|
|
|
|
|
2.2.4. Крупногабаритная тара |
|
|
|
|
|
2.2.5. Автоцистерны |
|
|
|
|
|
2.2.6. Вагоны-цистерны |
|
|
|
|
|
2.2.7. Контейнера-цистерны |
|
|
|
|
|
2.2.8. Съемные цистерны |
|
|
|
|
|
2.2.9. Портативные цистерны |
|
|
|
|
|
2.2.10. Транспортные средства-батареи |
|
|
|
|
|
2.2.11. Вагоны-батареи |
|
|
|
|
|
2.2.12. Транспортные средства для перевозки навалом/насыпью |
|
|
|
|
|
2.2.13. Вагоны для перевозки навалом/насыпью |
|
|
|
|
|
2.2.14. Контейнеры для перевозки навалом/насыпью |
|
|
|
|
|
2.2.15. Смесительно-зарядные машины (MEMU) |
|
|
|
|
2.3. Разгрузка / погрузка произведены по следующим адресам:
|
№ |
Адрес |
Автоперевозки |
Железнодорожные перевозки |
||
|
погрузка |
разгрузка |
погрузка |
разгрузка |
||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
(Указать места погрузки/разгрузки, а также произведенные в местах погрузки/разгрузки операции с опасными грузами. Места погрузки/разгрузки в точках розничной торговли опасными грузами не указываются.)
2.4. Опасные грузы отправляет/загружает/получает/разгружает:
2.4.1. Сам коммерсант, учреждение, предприятие_______________________________
2.4.2. Следующие коммерсанты, учреждения, предприятия:_______________________
3. Процедуры отправления
|
Наименование произведенной процедуры |
Автоперевозки |
Железнодорожные перевозки |
|
3.1. Классифицирование опасных грузов |
|
|
|
3.2. Упаковывание опасных грузов |
|
|
|
3.3. Маркировка и опасных грузов |
|
|
|
3.4. Маркировка контейнеров и контейнеров-цистерн |
|
|
|
3.5. аркировка вагонов и контейнеров-вагонов |
|
|
|
3.6. Составление транспортной документации |
|
|
(отметить произведенные процедуры)
4. Обучение персонала
4.1. Автоперевозки
|
Обучены: |
Количество обученных лиц |
Первичное обучение |
Повторное обучение |
|
4.1.1. Автоводители |
|
|
|
|
4.1.2. Лица, ответственные за организацию перевозок |
|
|
|
|
4.1.3. Лица, составляющие транспортную документацию |
|
|
|
|
4.1.4. Лица, ответственные за погрузочно-разгрузочные операции |
|
|
|
|
4.1.5. Лица, осуществляющие погрузку/разгрузку |
|
|
|
|
4.1.6. Лица, ответственные за техническое состояние транспортных средств |
|
|
|
|
4.1.7. Лица, имеющие иные обязанности (указать осуществляемые обязанности) |
|
|
|
4.2. Железнодорожные перевозки
|
Обучены: |
Количество обученных лиц |
Первичное обучение |
Повторное обучение |
|
4.2.1. Машинисты поездов и их помощники |
|
|
|
|
4.2.2. Лица, ответственные за сортировочные операции |
|
|
|
|
4.2.3. Лица, производящие сортировочные операции |
|
|
|
|
4.2.4. Лица, ответственные за техническое состояние подвижного состава |
|
|
|
|
4.2.5. Дежурные по станции, диспетчера поездов, маневровые диспетчера, дежурные железнодорожных горок а также лица со сходными обязанностями |
|
|
|
|
4.2.6. Лица, ответственные за организацию перевозок |
|
|
|
|
4.2.7. Лица, составляющие транспортную документацию |
|
|
|
|
4.2.8. Лица, ответственные за погрузочно-разгрузочные операции |
|
|
|
|
4.2.9. Лица, ответственные за приемку и сдачу грузов |
|
|
|
|
4.2.10. Лица, осуществляющие погрузку/разгрузку |
|
|
|
|
4.2.11. Лица, имеющие иные обязанности (указать осуществляемые обязанности) |
|
|
|
5. Происшествия при операциях с опасными грузами[1]
5.1. Происшествия, соответствующие критериям раздела 1.8.5 ДОПОГ
5.1.1. На автотранспорте
да ?
нет ?
количество происшествий______________________________________________
5.1.2. На железнодорожном транспорте
да ?
нет ?
количество происшествий______________________________________________
5.2. Прочие происшествия и инциденты
5.2.1. На автотранспорте
да ?
нет ?
количество происшествий______________________________________________
5.2.2. На железнодорожном транспорте
да ?
нет ?
количество происшествий______________________________________________
Годовой отчет составлен______________________________________ _______________________
(ФИО, подпись консультанта по безопасности) (дата)
С годовым отчетом ознакомился_______________________________________ _______________________
(ФИО, подпись ответственного лица) (дата)
Отметки Государственной полиции
_____________________ ____________________________ _________________________
(дата) (ФИО инспектора) (подпись инспектора)
[1] К годовому отчету прилагается копия отчета по происшествию.
